Diverticulitis / Diverticulose

Diverticulosis is het voorkomen van een groot aantal uitstulpingen in het slijmvlies van de dikke darm, ookwel divertikels genoemd. Deze worden veroorzaakt door een verhoogde druk, bijvoorbeeld t.g.v. een verstopping. De voorkeurplaats voor deze uitstulpingen is het colon sigmoïdeum.

Divertikels kunnen overal in de dikke darm voorkomen, maar meestal in het colon sigmoideum, het deel van de dikke darm vlak vóór het rectum. Een divertikel stulpt op een zwakke plek uit, meestal waar een slagader door de spierlaag van de dikke darm loopt. Men veronderstelt dat spasmen de druk op de dikke darm vergroten, waardoor meer divertikels ontstaan en bestaande divertikels groter worden.

 

Divertikels variëren in doorsnede van 2,5 mm tot meer dan 25 mm. Ze komen vóór de leeftijd van 40 jaar bijna niet voor, maar worden boven de 40 jaar steeds algemener. Vrijwel iedereen die 90 jaar oud wordt, heeft een groot aantal divertikels.

Reuzendivertikels zijn zeldzame uitstulpingen met een doorsnede van 25 mm tot 15 cm. Sommige patiënten hebben slechts één reuzendivertikel.

 

Symptomen
De meeste mensen met diverticulose lijken geen symptomen te hebben. Sommige deskundigen zijn echter van mening dat bij wanneer deze patiënten die last hebben van onverklaarbare krampen, diarree of andere problemen met de darmpropulsie (darmvoortstuwing) de feitelijke oorzaak diverticulose is. De opening van een divertikel kan bloeden, soms hevig, eerst naar de darm toe en dan via het rectum naar buiten. Zulke bloedingen kunnen optreden wanneer ontlasting in het divertikel komt vast te zitten en een bloedvat beschadigt (doorgaans een slagader die langs het divertikel loopt). Bloedingen komen vaker voor wanneer de divertikels zich in het colon ascendens bevinden dan wanneer dit het colon descendens betreft. Met behulp van coloscopie (onderzoek van de dikke darm met behulp van een buigzame kijkbuis) kan de bron van de bloeding worden vastgesteld.

 

De divertikels zijn zelf niet gevaarlijk. Ontlasting die in divertikels komt vast te zitten, kan niet alleen bloedingen veroorzaken, maar ook ontstekingen en infecties. Dit leidt tot diverticulitis.

 

Behandeling
Het doel van de behandeling is doorgaans de darmspasmen verminderen. Een vezelrijk dieet (groen ten, fruit en graanproducten) vormt het beste middel om dit te bereiken. Als een dergelijk dieet op zichzelf geen effect heeft, kan het worden aangevuld met bakkerszemelen of met inname van een volumevergrotend laxeermiddel, bijvoorbeeld een- of tweemaal daags 3,5 gram psyllium in 250 ml water. Methylcellulose kan ook helpen. Vezelarme diëten dienen te worden gemeden omdat dan mogelijk meer druk nodig is om de darminhoud voort te bewegen.

 

Bij diverticulose hoeft niet operatief te worden ingegrepen. Bij reuzendivertikels is dit wel nodig omdat er een grotere kans op infectie en perforatie bestaat.

 

Diverticulitis

Diverticulitis is een ontsteking van één of meerdere uitstulpingen of divertikels  van de darmwand, voornamelijk t.h.v. de dikke darm. Dit kan zich op elke leeftijd voordoen, doch dit komt vaker voor bij ouderen.

Diverticulitis komt minder vaak voor bij mensen jonger dan 40 jaar dan bij mensen ouder dan 40 jaar. Het kan echter op elke leeftijd ernstige vormen aannemen. Bij driemaal zoveel mannen als vrouwen jonger dan 50 jaar is een operatie nodig wegens diverticulitis. Bij mensen ouder dan 70 jaar betreft het driemaal zoveel vrouwen als mannen.

 

Symptomen en diagnose

De eerste symptomen zijn meestal pijn, drukpijn (meestal linksonder in de buikholte) en koorts.

 

Als de arts weet dat bij de patiënt al diverticulose bestaat, kan de diagnose bijna geheel worden gesteld op basis van de symptomen. Röntgenonderzoek na toediening van een klysma met bariumpap , om de diagnose te bevestigen of om het probleem te evalueren, kan de ontstoken darm beschadigen of perforeren en wordt daarom doorgaans een paar weken uitgesteld.

 

Diverticulitis wordt het meest verward met blindedarmontsteking en kanker van de dikke darm of van de eierstokken. Soms is computertomografie (CT) of echoscopie nodig om er zeker van te zijn dat het probleem niet appendicitis of een abces is. Om kanker uit te sluiten, vooral als bloedingen voorkomen, kan coloscopie worden uitgevoerd. Mogelijk is operatief onderzoek nodig om de diagnose te bevestigen.

De ontsteking bij diverticulitis kan abnormale verbindingen doen ontstaan tussen de dikke darm en andere organen. De meeste fistels komen voor tussen het colon sigmoideum en de blaas. Deze fistels komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, maar het risico voor de vrouw neemt toe na hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder). Bij aanwezigheid van een dergelijke fistel komt de darminhoud, inclusief de normale bacteriële darmflora, in de blaas terecht en veroorzaakt urineweginfecties. Er kunnen ook fistels ontstaan tussen dikke darm en dunne darm, baarmoeder, vagina, buikwand en zelfs heup of borst.

 

Andere mogelijke complicaties van diverticulitis zijn onder andere ontsteking van omringende structuren, uitbreiding van de ontsteking naar de darmwand, scheuren van de wand van een divertikel (perforatie), abcessen, infectie van het buikvlies (peritonitis), bloedingen en darmafsluiting.

 

Behandeling

Een lichte vorm van diverticulitis kan thuis worden behandeld met rust, een vloeibaar dieet en orale antibiotica. De symptomen verdwijnen meestal snel. Na een paar dagen kan dan worden overgegaan op een zacht, vezelarm dieet en dagelijkse inname van psylliumzaadpreparaten. Na een maand kan dan een vezelrijk dieet worden hervat.

 

Als de symptomen ernstiger zijn en er bijvoorbeeld sprake is van plaatselijke buikpijn, koorts en andere aanwijzingen voor een ernstige infectie of complicatie, is doorgaans ziekenhuisopname noodzakelijk. Dergelijke patiënten krijgen intraveneus vocht en antibiotica toegediend, moeten het bed houden en consumeren niets via de mond totdat de symptomen verdwijnen.

 

Als de situatie geen verbetering te zien geeft, moet mogelijk operatief worden ingegrepen, vooral als de pijn, drukpijn en koorts toenemen. Bij slechts 20% van de patiënten met diverticulitis is een operatieve ingreep nodig omdat de symptomen niet verbeteren. Van deze patiënten heeft 70% last van pijn en ontstekingen, terwijl bij de rest bloedingen, fistels of een afsluiting voorkomen. Soms wordt operatief ingrijpen bij diverticulitis aanbevolen zonder aanwijzingen voor ontstekingen, infecties of complicaties omdat er een hoog risico is dat er een probleem ontstaat dat toch een operatieve ingreep noodzakelijk maakt, terwijl een operatie vóórdat zich een probleem voordoet, eenvoudiger en veiliger is.

 

Spoedoperaties zijn noodzakelijk bij patiënten die worden opgenomen met een darmperforatie of peritonitis. De chirurg verwijdert doorgaans het geperforeerde darmsegment en maakt een opening tussen de dikke darm en het huidoppervlak, een zogenaamd colostoma. De doorgesneden uiteinden van de darm worden bij een volgende operatie weer met elkaar verbonden en het colostoma wordt dan afgesloten.

 

Bij zeer ernstige bloedingen kan de bron worden opgespoord door een kleurstof te injecteren in de slagaders die de dikke darm van bloed voorzien en vervolgens röntgenopnamen te maken. Dit wordt angiografie genoemd. Injectie van vasopressine (een middel dat de slagaders doet vernauwen) kan de bloeding onder controle brengen, maar kan ook riskant zijn, vooral bij ouderen. In sommige gevallen treden de bloedingen na een paar dagen opnieuw open moet operatief worden ingegrepen. Verwijdering van het aangetaste darmgedeelte is slechts mogelijk als de bron van de bloedingen bekend is. Zo niet, dan wordt een groter deel van de darm weggenomen, een procedure die subtotale colectomie wordt genoemd. Als de bloeding stopt of significant vermindert, kan de oorzaak van de bloeding het best worden vastgesteld met behulp van coloscopie.

 

Behandeling voor een fistel omvat het wegnemen van het deel van de dikke darm waarin de fistel begint en het op elkaar aansluiten van de doorgesneden uiteinden.