Tuberculose is een besmettelijke, potentieel dodelijke infectie die zich op minuscule opgehoeste druppeltjes door de lucht verspreidt en wordt veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis, M. bovis of M. africanum.

 

 

De naam tuberculose verwijst naar een ziekte die meestal wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, maar soms wordt veroorzaakt door M. bovis of M. africanum.

 

Andere mycobacteriën veroorzaken ziekten die lijken op tuberculose. Deze infecties zijn echter niet besmettelijk en reageren meestal slecht op geneesmiddelen die wel zeer effectief zijn bij tuberculose. Al sinds de oudheid komt besmetting met tuberculose bij de mens voor. In Europa was tuberculose een grote plaag tijdens de Industriële Revolutie, toen veel steden overbevolkt raakten.

 

Meer dan 30% van alle doden was het gevolg van tuberculose. Met de ontwikkeling van de antibiotica streptomycine in de jaren veertig, isoniazide in de jaren vijftig, ethambutol in de jaren zestig en rifampicine in de jaren zeventig leek de strijd tegen tuberculose te zijn gewonnen. Midden jaren tachtig begon echter het aantal gevallen weer te stijgen. Het probleem is vooral zorgwekkend omdat sommige stammen tuberkelbacteriën resistent (ongevoelig) zijn geworden voor de antibiotica die worden gebruikt om de ziekte te behandelen. Desondanks begint de tuberculose-epidemie weer af te nemen. In de afgelopen 15 jaar werden gemiddeld ongeveer 1400 gevallen per jaar gemeld, terwijl de afgelopen twee jaar ongeveer 1200 gevallen per jaar zijn gemeld.

 

Ontwikkeling van infectie

Besmetting met Mycobacterium tuberculosis vindt plaats door inademing van lucht die door een persoon met besmettelijke tuberculose is uitgehoest en die microscopisch kleine waterdruppeltjes of stofdeeltjes bevat. Tijdens het hoesten worden de besmette waterdruppeltjes in de lucht verspreid.

 

Een ongeboren kind kan echter tuberculose van de moeder krijgen voor of tijdens de geboorte door inademen of inslikken van geïnfecteerd vruchtwater. Een baby kan na de geboorte tuberculose krijgen door inademen van lucht die geïnfecteerde druppeltjes bevat.In ontwikkelingslanden kunnen kinderen worden geïnfecteerd met een andere mycobacterie die tuberculose veroorzaakt. Dit organisme, Mycobacterium bovis genaamd, kan worden overgebracht door ongepasteuriseerde melk.

Na besmetting worden de bacteriën meestal door het afweersysteem vernietigd of ingesloten op de plaats van infectie. Ongeveer 90 tot 95% van alle tuberculose-infecties genezen zonder ooit te zijn opgemerkt. Soms worden de bacteriën echter niet vernietigd, maar blijven jarenlang in rusttoestand aanwezig in de bepaalde witte bloedcellen (macrofagen genaamd). Ongeveer 80% van alle tuberculose-infecties wordt veroorzaakt door activatie van bacteriën die in rusttoestand verkeren.

 

Bacteriën die leven in de littekens die na de eerste infectie zijn achtergelaten, gewoonlijk in één van beide longtoppen, kunnen zich beginnen te vermeerderen. Activatie van sluimerende bacteriën kan optreden wanneer het afweersysteem van een patiënt is verzwakt, bijvoorbeeld door een operatie, het gebruik van corticosteroïden, aids of ouderdom. In deze gevallen kan de infectie levensbedreigend zijn.

Iemand die geïnfecteerd wordt met tuberculose ontwikkelt in 5% van de gevallen binnen één tot twee jaar een actieve infectie. De ontwikkeling van tuberculose is echter in het bijzonder afhankelijk van de kracht van het afweersysteem van een patiënt. Bij aidspatiënten is het ontstaan van een actieve infectie bijvoorbeeld vele malen waarschijnlijker en het verloop veel sneller.

Actieve tuberculose begint meestal in de longen (longtuberculose). Tuberculose die andere delen van het lichaam aantast (extrapulmonale tuberculose) komt gewoonlijk voort uit longtuberculose die zich door het bloed heeft verspreid. Net als in de longen hoeft de infectie geen ziekte te veroorzaken, maar de bacteriën kunnen in rusttoestand aanwezig blijven in een klein litteken.

 

Symptomen en complicaties

In het begin kan een geïnfecteerde patiënt zich onwel voelen of hoesten. Bij het hoesten kan 's ochtends een kleine hoeveelheid groen of geel sputum worden geproduceerd. De hoeveelheid sputum neemt vaak toe bij voortschrijding van de ziekte. Uiteindelijk kan er bloed in het sputum aanwezig zijn, hoewel grote hoeveelheden bloed zeldzaam zijn.

Een van de meest voorkomende symptomen is dat de patiënt 's nachts badend in het zweet wakker wordt en zelfs de nachtkleding of het beddengoed moet vervangen. Deze transpiratie wordt veroorzaakt door de daling van een lichte koorts die de patiënt niet heeft opgemerkt.

Kortademigheid kan wijzen op de aanwezigheid van lucht (pneumothorax) of vocht (pleura-effusie) tussen de longvliezen.Pleura-effusie komt in West-Europa bij adolescenten zelden voor. Komt het echter voor, dan wordt ongeveer 95% veroorzaakt door een recente infectie met Mycobacterium tuberculosis. De diagnose is vaak moeilijk te stellen, maar ervaren artsen weten dat een pleura-effusie in zulke gevallen moet worden behandeld als tuberculose. Anders zal ongeveer de helft van alle infecties zich ontwikkelen tot volledige tuberculose in de long of een ander orgaan.

Bij een nieuwe tuberculose-infectie verspreiden de bacteriën zich van de plaats van infectie in de long naar de lymfeklieren rondom de long. Als de natuurlijke afweer van het lichaam de infectie kan onderdrukken, ontwikkelt deze zich niet verder en komen de bacteriën in een rusttoestand. Bij kinderen kunnen de lymfeklieren echter groter worden en de luchtpijpen samendrukken, wat een schelle hoest veroorzaakt en mogelijk zelfs resulteert in een ingeklapte long (longcollaps). Soms verspreiden bacteriën zich in de lymfekanalen en veroorzaken een cluster van opgezette lymfeklieren in de nek. Een infectie in deze lymfeklieren kan door de huid heen breken waardoor pus kan wegvloeien. Tuberculose kan naast de long ook andere organen aantasten, wat extrapulmonale tuberculose wordt genoemd. De nieren en botten zijn waarschijnlijk de meest voorkomende plaatsen voor extrapulmonale tuberculose. Tuberculose in de nieren kan weinig symptomen veroorzaken, maar de infectie kan een deel van de nier vernietigen. Tuberculose kan zich van daaruit verspreiden naar de blaas, maar veroorzaakt daar weinig symptomen, in tegenstelling tot andere blaasinfecties.

Bij mannen kan de infectie zich ook verspreiden naar de prostaat, de zaadblaasjes (vesiculae seminalis) en de bijbal (epididymis), waarbij er een knobbel in de balzak (het scrotum) ontstaat. Bij vrouwen kan tuberculose littekens geven in de eierstokken en de eileiders, wat onvruchtbaarheid veroorzaakt. Vanuit de eierstokken kan de infectie zich verspreiden naar het buikvlies (het peritoneum). De symptomen van deze aandoening, tuberculeuze peritonitis genaamd, kunnen variëren van moeheid en vage buikpijn met lichte gevoeligheid tot ondraaglijke pijn die lijkt op pijn bij blindedarmontsteking.

De infectie kan zich verspreiden naar een gewricht en tuberculeuze artritis veroorzaken. Het gewricht raakt ontstoken en wordt pijnlijk. De gewrichten die het meest worden aangetast, zijn de gewichtdragende (de heupen en de knieën), maar de botten van de pols, hand en elleboog kunnen ook worden aangetast.

Tuberculose kan de huid, darmen en bijnieren infecteren. Er zijn zelfs gevallen bekend van infectie van de wand van de aorta (de voornaamste slagader van het lichaam), waardoor deze scheurde.

 

Wanneer tuberculose zich verspreidt naar het pericard (het hartzakje), zwelt het pericard op met vocht, een aandoening die tuberculeuze pericarditis wordt genoemd. Het vocht kan het vermogen van het hart verminderen om bloed rond te pompen. De symptomen zijn onder andere koorts, vergroting van de aders in de nek en kortademigheid.

Een tuberculose-infectie die ontstaat in de hersenbasis (tuberculeuze meningitis) is uiterst gevaarlijk.

 

In ontwikkelde landen is tuberculeuze meningitis uiterst zeldzaam. In ontwikkelingslanden komt deze aandoening het meest voor bij kinderen in de leeftijd tot vijf jaar. De symptomen van tuberculeuze meningitis zijn onder andere koorts, constante hoofdpijn, misselijkheid en sufheid die kan leiden tot coma. De nek is vaak zo stijf dat met de kin de borst niet kan worden aangeraakt. Hoe langer behandeling wordt uitgesteld, hoe waarschijnlijker het wordt dat er onherstelbare hersenbeschadiging zal ontstaan. Soms, als een patiënt met tuberculeuze meningitis beter wordt, blijft er in de hersenen een tumorachtige massa, tuberculoom genaamd, achter. Dit tuberculoom kan net zoals een herseninfarct symptomen als spierzwakte veroorzaken, en moet dan chirurgisch worden verwijderd.

Bij kinderen kunnen de bacteriën de wervelkolom infecteren en de uiteinden van de lange botten van de armen en benen. Pijn treedt op als de wervels zijn geïnfecteerd. Omdat röntgenfoto's van de wervelkolom van een patiënt normaal kunnen lijken, zijn andere diagnostische technieken, zoals computertomografie (CT) of magnetische kernspinresonantie (magnetic resonance imaging, MRI) soms nodig. Als de aandoening niet wordt behandeld, kunnen één of twee wervels verzakken, wat leidt tot verlamming van de benen.

In ontwikkelingslanden kunnen tuberkelbacteriën worden overgedragen door besmette melk en zich nestelen in de lymfeklieren van de nek of in de dunne darm. Omdat het slijmvlies van het spijsverteringskanaal niet door de bacteriën wordt aangetast, ontstaat er alleen een infectie als een groot aantal bacteriën gedurende een lange tijd in de dunne darm aanwezig blijft of als de patiënt een verminderde afweer heeft. Darmtuberculose kan helemaal geen symptomen veroorzaken, maar kan wel leiden tot afwijkende weefselgroei in het geïnfecteerde deel van de darm, wat kan worden verward met kanker.

 

Ziekten die op tuberculose lijken

 

Er bestaan veel typen mycobacteriën. Sommige van deze mycobacteriën zijn vergelijkbaar met de bacteriën die tuberculose veroorzaken. Ze kunnen infecties veroorzaken die enigszins lijken op tuberculose. Hoewel deze mycobacteriën veel voorkomen, veroorzaken ze in het algemeen slechts infecties bij patiënten met een verzwakt afweersysteem. De bacteriën infecteren in de eerste plaats de longen, maar kunnen ook de lymfeklieren, botten, huid en andere weefsels aantasten.

De meest algemene is een groep mycobacterieen die bekend staan als het Mycobacterium avium-complex (MAC). Deze mycobacteriën zijn zeer resistent voor de meeste antibiotica, inclusief de antibiotica die worden gebruikt om tuberculose te behandelen. Infecties die door deze bacteriën worden veroorzaakt zijn niet besmettelijk.

Longinfecties die worden veroorzaakt door het Mycobacterium avium-complex kunnen optreden bij mannen van middelbare leeftijd van wie de longen zijn beschadigd door langdurig roken, een vroegere tuberculose-infectie, bronchitis, emfyseem of andere ziekten. Infectie met deze Mycobacterium komt echter het meest voor bij aidspatiënten.

De infectie ontwikkelt zich meestal langzaam. De eerste symptomen zijn onder andere hoesten en opgeven van slijm. Bij voortschrijding van de infectie kan de patiënt regelmatig bloed opgeven en moeilijk ademen.

 

Lichte gevallen bij patiënten zonder aids herstellen vaak zonder behandeling.

Bij aidspatiënten of patiënten met andere ziekten die het afweersysteem verzwakken, kan het Mycobacterium avium-complex zich door het gehele lichaam verspreiden. De symptomen zijn onder andere koorts, bloedarmoede (anemie), bloedafwijkingen, diarree en maagpijn. Antibiotica kunnen de symptomen tijdelijk verlichten.

Infectie van de lymfeklieren door het Mycobacterium avium-complex kan optreden bij kinderen, meestal bij kinderen van één tot vijf jaar oud. Oorzaak van de infectie kan zijn dat een kind aarde, zand of water heeft binnengekregen dat is besmet met deze mycobacteriën. De infectie wordt meestal niet genezen door antibiotica, maar de geïnfecteerde lymfeklieren kunnen operatief worden verwijderd.

Andere mycobacteriën groeien in zwembaden en zelfs in aquariums binnenshuis en kunnen huidaandoeningen veroorzaken. Deze infecties kunnen zonder behandeling genezen. Bij patiënten met chronische infecties is echter vaak behandeling met tetracycline of een ander antibioticum nodig gedurende drie tot zes maanden. Een ander type mycobacterie, Mycobacterium fortuitum, kan een infectie veroorzaken van wonden en kunstmatige lichaamsdelen, zoals een mechanische hartklep of een borstprothese. Met antibiotica en operatieve verwijdering van de geïnfecteerde weefsels geneest de infectie meestal.

 

Diagnose

Vaak is de eerste aanwijzing van tuberculose een afwijkende röntgenfoto van de borst, die wordt gemaakt als onderdeel van een diagnostische evaluatie van vage klachten. Op de röntgenfoto is de ziekte zichtbaar als onregelmatige witte gebieden tegen de normale donkere achtergrond. Andere infecties en kanker kunnen op een röntgenfoto echter dezelfde resultaten geven. De röntgenfoto kan pleura-effusie of zelfs een vergroot hart laten zien.

De diagnose hangt af van de resultaten van de tuberculinehuidtest en onderzoek van sputum op de aanwezigheid van Mycobacterium tuberculosis. Hoewel een tuberculinehuidtest een van de meest nuttige tests is om tuberculose te diagnosticeren, geeft deze test alleen aan dat er ooit een infectie met de bacteriën is geweest. De test toont niet aan of de infectie op het moment zelf actief is, alleen dat er ergens in het lichaam levende tuberkelbacteriën aanwezig zijn.

Een tuberculinehuidtest wordt meestal op de onderarm uitgevoerd door injectie in de huid van een kleine hoeveelheid eiwit afkomstig van tuberkelbacteriën. Een controlestof wordt soms op een andere plaats geïnjecteerd. De controlestof is gemaakt van iets waar de meeste mensen op reageren, bijvoorbeeld gist of schimmel. Ongeveer twee dagen later wordt de injectieplaats gecontroleerd: een bepaalde mate van zwelling en roodheid geeft een positief resultaat aan. Iemand die niet op de controlestof reageert, kan een slecht werkend afweersysteem hebben. In dat geval zou een negatief resultaat van de tuberculinetest fout-negatief kunnen zijn.

Voor een betrouwbare diagnose dient een monster sputum, geïnfecteerd vocht of weefsel te worden ingestuurd voor laboratoriumonderzoek. Met een naald kan een monster worden afgenomen van vocht uit de borst, de buik, een gewricht of rond het hart. Een eenvoudige chirurgische procedure, een biopsie genaamd, kan nodig zijn om een klein stukje geïnfecteerd weefsel af te nemen. Een sputummonster kan informatie over de toestand van de longen opleveren. Daarnaast kan ook inspectie van luchtpijp en longen (bronchoscopie) worden verricht om te kijken en om monsters van slijmvlies of longweefsel te verkrijgen.

Een ruggenmergpunctie om een monster hersenvocht af te nemen, kan nodig zijn om bewijs te vinden voor tuberculeuze meningitis, een infectie van de hersenvliezen. Het vloeistofmonster wordt naar een laboratorium gestuurd dat is uitgerust om een PCR-test uit te voeren. Hoewel deze testresultaten snel beschikbaar zijn, wordt meestal al met antibioticatherapie gestart bij verdenking van tuberculeuze meningitis om sterfte te voorkomen en hersenbeschadiging te minimaliseren. Deze test is niet altijd betrouwbaar en wordt daarom niet in alle gevallen toegepast.

Onderzoek van de nieren op tuberculose is aanzienlijk moeilijker dan onderzoek van de longen. Een urinemonster van een patiënt kan worden gebruikt voor een PCR-test, maar andere onderzoeken kunnen ook nodig zijn om te bepalen in welke mate de ziekte reeds beschadigingen heeft veroorzaakt. Er kan bijvoorbeeld een röntgentechniek worden gebruikt waarbij een kleurstof wordt geïnjecteerd die de nieren zichtbaar maakt op de röntgenfoto's en abnormale massa's of holten aantoont die kunnen zijn veroorzaakt door tuberculose. Soms wordt een naald gebruikt om een weefselmonster uit een massa te nemen. Het monster wordt onderzocht onder een microscoop om onderscheid te kunnen maken tussen kanker en tuberculose.

Om tuberculose van de vrouwelijke geslachtsorganen te bevestigen kan inwendig onderzoek worden verricht met behulp van een laparoscoop (kijkoperatie). Soms kan de ziekte worden ontdekt door microscopisch onderzoek van een uitstrijkje van de binnenkant van de baarmoeder .

In sommige gevallen is het nodig om een monster te nemen van weefsel van de lever, een lymfeklier of het beenmerg. Hoewel deze monsters kunnen worden verkregen door middel van een holle naald, kan een operatie soms nodig zijn.

 

Tuberculose: een ziekte van veel organen

 

 

Behandeling

Vaak kunnen met antibiotica zelfs de meest vergevorderde gevallen van tuberculose worden genezen. Er zijn vijf antibiotica die kunnen worden gebruikt. Bij elk van deze vijf kan er van elk miljoen bacteriën die worden gedood één bacterie overleven. Omdat bij een infectie van actieve longtuberculose vaak een miljard of meer bacteriën zijn betrokken, zou elk geneesmiddel dat alleen wordt gegeven duizend organismen achterlaten die er geheel resistent voor zijn. Daarom worden altijd ten minste drie geneesmiddelen met verschillende werkingsmechanismen gegeven, die samen vrijwel alle bacteriën kunnen doden. De behandeling dient te worden voortgezet lang nadat de patiënt zich weer geheel beter voelt, omdat het zo lang duurt om alle langzaam groeiende bacteriën te doden en de kans op herhaling tot vrijwel nul te reduceren.

De meest gebruikte antibiotica zijn isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, streptomycine en ethambutol. De eerste twee geneesmiddelen kunnen gecombineerd zijn in één capsule. Daarmee wordt het aantal pillen dat de patiënt elke dag moet innemen gereduceerd en kan er ook van worden uitgegaan dat de patiënt de juiste geneesmiddelen inneemt.

Isoniazide, rifampicine en pyrazinamide kunnen misselijkheid en braken veroorzaken, als gevolg van het effect dat ze op de lever hebben. Wanneer dit het geval is, dient het gebruik van deze geneesmiddelen te worden gestaakt totdat er leverfunctietests kunnen worden uitgevoerd. Als de testresultaten een reactie aantonen tegen een van de geneesmiddelen, kan er meestal een goede vervanging worden gevonden om de behandeling alsnog voort te zetten.

Het gebruik van ethambutol wordt gestart met een relatief hoge dosis om het aantal bacteriën snel te verlagen. De dosis wordt na twee maanden verlaagd om schadelijke bijwerkingen op de ogen te vermijden. Streptomycine was het eerste geneesmiddel dat effectief bleek te zijn tegen tuberculose, maar moet door middel van injectie worden toegediend. Streptomycine is nog steeds een zeer effectief geneesmiddel voor vergevorderde infecties. Het kan echter het evenwichtsgevoel en gehoor aantasten als het in hoge doses wordt toegepast of als het gebruik langer dan drie maanden wordt voortgezet.

Een operatie waarbij een deel van de long wordt verwijderd is tegenwoordig zelden nodig, mits de patiënt het behandelplan nauwkeurig volgt. Een operatie is soms echter nodig om opgehoopte pus af te voeren of om een wervelverzakking te herstellen die veroorzaakt is door tuberculose.

 

Preventie

Er zijn verschillende manieren om tuberculose te voorkomen. Allereerst is hoesthygiëne van belang: hand voor de mond bij het hoesten belemmert de verspreiding van besmette waterdruppeltjes. Zo kan op plaatsen waar patiënten met verschillende ziekten meerdere uren bij elkaar moeten zitten, zoals wachtruimten van ziekenhuizen en afdelingen voor spoedeisende hulp, een ultraviolette lamp worden gebruikt die de bacteriën in de lucht doodt.

Het geneesmiddel isoniazide is zeer effectief wanneer het wordt gegeven aan mensen die een groot risico lopen van tuberculose. Het betreft hier onder andere mensen die in nauw contact zijn geweest met tuberculosepatiënten, zoals werknemers in de gezondheidszorg die een veranderde tuberculinehuidtest hebben (van negatief naar positief) maar bij wie op een röntgenfoto geen teken van ziekte te zien is. Dit wijst op een recente infectie die niet volledig tot ontwikkeling is gekomen. Deze infectie kan worden genezen door dagelijkse inname van isoniazide gedurende zes tot negen maanden. Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 10% van alle patiënten met recente infecties tuberculose ontwikkelen als er geen behandeling wordt gegeven, ongeacht hun leeftijd.

Het voordeel van preventieve therapie is duidelijk bij mensen jonger dan 25 jaar die een positieve tuberculinehuidtest hebben, omdat er een goede kans bestaat dat de infectie recent is en gemakkelijk kan worden genezen voordat de infectie zich verder ontwikkelt. Voordelen van preventieve behandeling bij volwassenen boven de 25 jaar zijn moeilijk aan te tonen. De kans op toxiciteit van de antibiotica kan groter zijn dan het risico om tuberculose te ontwikkelen, behalve wanneer de reactie mogelijk het resultaat is van een recente infectie.

Aan mensen met een HIV-infectie die niet reageren op de tuberculinehuidtest, maar die een aanzienlijk risico lopen op contact met patiënten met actieve tuberculose, kan isoniazide worden gegeven.

Patiënten met longtuberculose die een behandeling ondergaan hoeven niet langer dan een paar dagen te worden geïsoleerd, omdat de geneesmiddelen snel werken en de besmettelijkheid snel afneemt. Patiënten die echter hoesten en hun medicatie niet op de juiste manier innemen moeten soms langer worden geïsoleerd, zodat ze de ziekte niet verspreiden. Meestal is een patiënt na 10 tot 14 dagen behandeling met geneesmiddelen niet meer besmettelijk. Als iemand echter met mensen werkt die een verhoogd risico lopen, zoals aidspatiënten of jonge kinderen, kan het nodig zijn om een herhalingsonderzoek te laten uitvoeren op een sputummonster om te bepalen wanneer er geen infectiegevaar meer is.

Er bestaat een vaccin, BCG genaamd, ter preventie van infectie door Mycobacterium tuberculosis. Het wordt vooral toegediend aan personen die een verhoogd risico hebben om tuberculose te krijgen, zoals werkers in de gezondheidszorg. Het dient dan ter voorkoming van complicaties van tuberculose, zoals infectie van de hersenen.