Zweer twaalfvingerige darm

De twaalfvingerige darm is het eerste deel van de dunne darm. Aangezien hij zich dicht bij de maag bevindt, wordt hij blootgesteld aan maagzuur. De twaalfvingerige darm wordt beschermd tegen de werking van dit zuur door verscheidene mechanismen, waaronder de productie van slijm. Wanneer de maag echter te veel zuur, of de twaalfvingerige darm te weinig slijm produceert, kan het zuur de bekleding (slijmvlies) van de darm aantasten. Een dergelijke beschadiging van de bekleding van de wand van de twaalfvingerige darm wordt ulcus duodeni genoemd.

 

Zweren in de twaalfvingerige darm doen zich het meest voor in de het eerste gedeelte: de bulbus duodeni. Ze kunnen oppervlakkig zijn of dieper liggen. Ongeveer 10 procent van alle Nederlanders krijgt een of meerdere malen in zijn of haar leven een zweer aan de maag of twaalfvingerige darm.

 

Zweren aan de twaalfvingerige darm komen overigens drie keer zo vaak voor als maagzweren en treden vooral bij jonge mannen op. Maagzweren komen bij mannen en vrouwen ongeveer even vaak voor, vooral na het veertigste levensjaar. Op grond van de klachten valt meestal niet te bepalen waar de zweer precies zit. Beide soorten zweren veroorzaken een zeurende, knagende pijn in het maagkuiltje, soms uitstralend naar de rug. De klachten treden vooral op als de maag leeg is en 's nachts.

 

Ulcus pepticum is een goed gedefinieerde ronde of ovale zweer op de plaats waar het slijmvlies van de maag of twaalfvingerige darm door maagzuur en spijsverteringssappen is weggevreten. Een ondiepe zweer wordt erosie genoemd.

Pepsine is een enzym dat, samen met het door het maagslijmvlies geproduceerde zoutzuur, voedsel en vooral eiwitten afbreekt. Ulcus pepticum ontstaat in de bekleding van het spijsverteringskanaal, op plekken waar deze in contact komt met zuren en verteringsenzymen, in het bijzonder in de maag en twaalfvingerige darm. De benaming van de zweer geeft de anatomische locatie aan of de omstandigheden waarin de zweer is ontstaan.

Ulcus duodeni komt voor in de twaalfvingerige darm , de eerste paar centimeter van de dunne darm onder de maag, en is het meest voorkomende ulcus pepticum. Ulcus ventriculi (maagzweer), doorgaans in de bovenste ronding van de maag, komt minder vaak voor. Als de maag operatief wordt verwijderd, kan zich een stomp ulcus voordoen op de plaats waar het overgebleven deel van de maag weer op de darm is aangesloten. Herhaalde oprisping van maagzuur naar het onderste deel van de slokdarm kan een ontsteking veroorzaken die gepaard gaat met ulcus oesophagi. Een ulcus als gevolg van stress veroorzaakt door ernstige ziekte, brandwonden of trauma heet een stressulcus.

Oorzaken

Een ulcus treedt op als de afweermechanismen die de maag en twaalfvingerige darm tegen maagzuur beschermen, verzwakt raken, bijvoorbeeld door een verandering in de hoeveelheid slijm die wordt geproduceerd. De oorzaken voor een dergelijke verzwakking zijn niet bekend.

 

Vrijwel iedereen maakt maagzuur aan, maar slechts 10% van de mensen krijgt een ulcus. De hoeveelheid maagzuur die mensen produceren, verschilt en het individuele patroon van zuurafscheiding blijft doorgaans tijdens het leven ongewijzigd. Het is zelfs zo dat jonge kinderen kunnen worden onderverdeeld in lage, gemiddelde en hoge zuurafscheiders. De meeste hoge zuurafscheiders hebben echter nooit last van een ulcus en sommige lage zuurafscheiders juist wel. Het is duidelijk dat, naast zuurafscheiding, ook andere factoren van belang zijn.

Veel mensen met ulcus duodeni hebben de bacterie Helicobacter pylori in hun maag en deze bacterie wordt tegenwoordig beschouwd als een belangrijke oorzaak van ulcus pepticum. Hoe bacteriën precies bijdragen tot het ulcus is niet bekend. Mogelijk verstoren ze het normale afweermechanisme tegen maagzuur of produceren ze een toxine die bijdraagt aan de vorming van het ulcus. Ulcus duodeni leidt vrijwel nooit tot kanker.

Ulcus ventriculi (maagzweer) ontwikkelt zich, in tegenstelling tot ulcus duodeni, pas op latere leeftijd.

 

Bepaalde geneesmiddelen, in het bijzonder aspirine, ibuprofen en andere NSAID's, veroorzaken erosie en ulcusvorming in de maag, vooral bij ouderen. De erosies en ulcera genezen meestal als met de geneesmiddelen wordt gestopt en keren doorgaans niet terug, tenzij het geneesmiddelengebruik wordt hervat. Sommige kwaadaardige maagzweren genezen ook vaak en zijn daarom moeilijk te onderscheiden van goedaardige (benigne) maagzweren, zoals de zweren die door het gebruik van geneesmiddelen worden veroorzaakt.

Symptomen

Het gemiddelde ulcus heeft de neiging te genezen en weer terug te keren. De symptomen kunnen variëren afhankelijk van de plaats van het ulcus en de leeftijd van het individu. Kinderen en ouderen vertonen niet altijd de gebruikelijke symptomen en soms in het geheel geen symptomen. In deze gevallen wordt het ulcus pas ontdekt als zich complicaties voordoen.

 

Slechts de helft van de mensen met ulcus duodeni vertoont de kenmerkende symptomen: een zeurende, brandende en pijnlijke gevoeligheid, een leeg gevoel en honger. De pijn treedt meestal op als de maag leeg is. Het ulcus is meestal niet pijnlijk bij het opstaan, maar begint tegen 12 uur 's middags pijn te doen. De pijn is continu en licht tot matig en treedt op in een strak omlijnd gebied, vrijwel altijd vlak onder het borstbeen. De pijn is in het algemeen te verlichten door melk drinken, eten en zuurremmende middelen slikken, maar keert binnen twee tot drie uur weer terug. Het is niet ongewoon dat iemand om één of twee uur 's nachts wakker wordt van de pijn. Het komt veelvuldig voor dat de pijn gedurende een of meer weken een of meerdere malen per dag optreedt en vervolgens weer zonder behandeling verdwijnt. De pijn keert doorgaans echter binnen de eerste twee jaar terug en soms na verscheidene jaren. Patiënten ontwikkelen een eigen patroon en leren vaak door ervaring wanneer ze een nieuwe aanval kunnen verwachten

.

De symptomen van een maagzweer volgen vaak een ander patroon dan die van een ulcus duodeni. Eten kan juist pijn veroorzaken in plaats van deze te verlichten. De maagzweer geeft een groter risico van zwelling van de weefsels die naar de dunne darm leiden, waardoor voedsel minder gemakkelijk uit de maag naar de dunne darm kan bewegen. Dit kan een opgeblazen gevoel, misselijkheid of braken na het eten veroorzaken.

 

Bij oesofagitis of ulcus oesophagi treedt doorgaans pijn op tijdens het slikken of in horizontale houding.

 

Bij complicaties van ulcus pepticum, bijvoorbeeld bloedingen of perforatie, zijn de symptomen ernstiger.

Diagnose

De arts zal ulcera vermoeden wanneer iemand de kenmerkende maagpijn vertoont. De diagnose moet door nader onderzoek worden bevestigd, want maagkanker kan vergelijkbare symptomen veroorzaken. Wanneer de behandeling van een ernstige ulcus niet aanslaat, in het bijzonder als de patiënt meerdere ulcera heeft of op ongebruikelijke plaatsen, zal de arts andere onderliggende aandoeningen vermoeden die leiden tot overproductie van maagzuur.

 

De diagnose van ulcera en de onderliggende oorzaken kan worden ondersteund door endoscopie, röntgenonderzoek met bariumpap, maag- en bloedonderzoek. 

Endoscopie is een poliklinische ingreep waarbij de arts via de mond een lange, buigzame kijkbuis (endoscoop) inbrengt om rechtstreeks in de maag te kunnen kijken. Veel artsen gebruiken endoscopie als eerste diagnostische procedure omdat ulcera doorgaans via de endoscoop zichtbaar zijn. Voor opsporing van ulcera in de twaalfvingerige darm en op de achterwand van de maag is endoscopie betrouwbaarder dan röntgenonderzoek. Endoscopie is ook betrouwbaar als de patiënt eerder een maagoperatie heeft ondergaan in tegenstelling tot röntgencontrastonderzoek. Zelfs een zeer deskundige endoscopist zal echter circa 5% van de ulcera in de maag en twaalfvingerige darm missen. Met een endoscoop is het mogelijk om een biopsie uit te voeren om vast te stellen of de maagzweer kwaadaardig is. De endoscoop kan ook worden gebruikt om de bloeding van een ulcus te stoppen.

Röntgenonderzoek met bariumpap van de maag en twaalfvingerige darm is zinvol wanneer endoscopie geen aanwijzingen voor een ulcus oplevert. Bij ulcus pepticum wordt met röntgenonderzoek echter 20% van de gevallen gemist. Dit onderzoek is na gedeeltelijke maagresectie niet betrouwbaar.

Bloedonderzoek kan geen ulcus aantonen, maar aan de hand van het bloedbeeld kan wel de bloedarmoede (anemie) worden vastgesteld die door een bloedende ulcus wordt veroorzaakt. Met ander bloedserumonderzoek kan de aanwezigheid van de bacterie Helicobacter pylori worden vastgesteld.

 

Complicaties van ulcus pepticum

Behandeling

Een aspect van de behandeling van ulcera van de maag en twaalfvingerige darm is neutralisatie of verlaging van de zuurgraad van de maag. Dit proces begint met het weglaten van stoffen die mogelijk de maag prikkelen, bijvoorbeeld NSAID's, alcohol en nicotine. Hoewel ongekruide diëten een rol spelen in de behandeling van ulcera, is geen sterk bewijs voorhanden dat dergelijke diëten de genezing versnellen en terugkeer van ulcera voorkomen. Niettemin moeten mensen voedsel vermijden dat de pijn en het opgeblazen gevoel verergert.

Antacida

Antacida verlichten de symptomen, bevorderen het genezingsproces en verminderen de frequentie waarmee ulcera terugkeren. De meeste antacida zijn zonder recept verkrijgbaar.

 

Het vermogen van antacida om maagzuur te neutraliseren is afhankelijk van de ingenomen hoeveelheid, van het individu en de tijd van inname. De keuze van een antacidum is afhankelijk van de smaak, het effect op de stoelgang, de prijs en de effectiviteit voor de betreffende persoon. Antacida zijn verkrijgbaar in tabletvorm en in vloeibare vorm. De tabletten zijn gemakkelijker, maar zijn minder effectief dan de vloeibare vorm.

Resorbeerbare antacida neutraliseren het maagzuur snel en volledig. Natriumbicarbonaat en calciumcarbonaat, de sterkste antacida, kunnen van tijd tot tijd worden ingenomen om tijdelijke verlichting te krijgen. Omdat ze in de bloedbaan worden opgenomen, kan continu gebruik het zuur-base-evenwicht van het bloed verstoren en alkalose (het melk-alkalisyndroom) veroorzaken. Om deze reden moeten deze antacida in het algemeen niet langer dan een paar dagen in grote hoeveelheden worden gebruikt. De symptomen van alkalose zijn misselijkheid, hoofdpijn en zwakte, maar zulke symptomen kunnen ook door veel andere aandoeningen worden veroorzaakt.

Niet-resorbeerbare antacida hebben de voorkeur omdat ze minder bijwerkingen hebben. Ze geven vooral een lager risico van alkalose. Deze middelen reageren met het maagzuur en vormen nieuwe verbindingen die in de maag blijven, waar ze de activiteit van de verteringssappen en de symptomen van het ulcus verminderen zonder alkalose te veroorzaken. Ze kunnen echter wel de opname van andere geneesmiddelen naar de bloedbaan verstoren, bijvoorbeeld van tetracycline, digoxine en ijzer.
Aluminiumhydroxide is een relatief veilig en veelgebruikt antacidum. Aluminium kan echter een binding aangaan met fosfaat in het maag-darmkanaal, waardoor de fosfaatspiegel van het bloed daalt, wat leidt tot verlies van eetlust en zwakte. Het risico van deze bijwerkingen is het grootst bij alcoholisten en mensen met nieraandoeningen, ook bij patiënten die hemodialyse ondergaan. Aluminiumhydroxide kan ook obstipatie veroorzaken.

Magnesiumhydroxide is een effectiever antacidum dan aluminiumhydroxide. De stoelgang blijft doorgaans regelmatig zolang niet meer dan vier doses van één tot twee eetlepels per dag wordt ingenomen. Meer dan vier doses kan diarree veroorzaken. Omdat kleine hoeveelheden magnesium in de bloedbaan worden opgenomen, moet dit middel door nierpatiënten slechts in kleine doses worden ingenomen. Veel antacida bevatten zowel magnesium- als aluminiumhydroxide.

Middelen tegen peptische aandoeningen

Ulcera worden meestal gedurende ten minste zes weken behandeld met middelen die de hoeveelheid zuur in de maag en twaalfvingerige darm doen afnemen. Er zijn een aantal middelen tegen peptische aandoeningen die de hoeveelheid maagzuur kunnen neutraliseren of verminderen en de symptomen kunnen verlichten, meestal binnen enkele dagen. Als de symptomen niet volledig worden verlicht of terugkeren wanneer inname van het middel wordt gestopt, wordt doorgaans nader onderzoek verricht.

Sucralfaat werkt mogelijk doordat een beschermende laag aan de basis van het ulcus wordt gevormd waardoor het genezingsproces wordt bevorderd. Het werkt goed bij peptische ulcera en is een redelijk alternatief voor antacida. Sucralfaat wordt drie- tot viermaal per dag ingenomen en wordt niet in de bloedbaan opgenomen zodat er weinig bijwerkingen zijn. Het kan echter wel obstipatie veroorzaken.

H2-receptorantagonisten bevorderen genezing van het ulcus doordat ze de hoeveelheid zuur en verteringsenzymen in de maag en twaalfvingerige darm verminderen. Deze middelen zijn zeer effectief en hoeven slechts een- of tweemaal per dag te worden ingenomen. De meeste hebben weinig ernstige bijwerkingen en verscheidene zijn thans zonder recept verkrijgbaar. Cimetidine kan bij chronisch gebruik bij mannen echter omkeerbare borstvergroting teweegbrengen. In een kleiner aantal gevallen kan impotentie veroorzaken bij mannen die langdurig een hoge dosis innemen. Bij minder dan 1% van de met cimetidine behandelde patiënten zijn geestelijke veranderingen beschreven of diarree, uitslag, koorts en spierpijn. Als iemand deze bijwerkingen van cimetidine ondervindt, kan het probleem vaak worden verholpen door op een andere H2-receptorantagonist over te stappen. Het is belangrijk dat de arts weet dat cimetidine wordt ingenomen, want het verstoort mogelijk de verwijdering van bepaalde geneesmiddelen uit het lichaam, onder meer theofylline tegen astma, acenocoumarol tegen bloedstolling en fenytoïne tegen epileptische aanvallen.

Omeprazol en lansoprazol zijn zogenaamde protonpompremmers, zeer krachtige middelen die de enzymproductie remmen die nodig is voor zuuraanmaak door de maag. Ze kunnen de zuurafscheiding volledig remmen en hebben een langdurig effect. Ze bevorderen het genezingsproces in een groter percentage patiënten dan H2-receptorantagonisten en binnen een kortere tijd. Ze zijn vooral zinvol bij de behandeling van mensen met oesofagitis, met of zonder ulcus oesophagi, en van mensen met andere aandoeningen die de maagzuurafscheiding beïnvloeden, onder meer het syndroom van Zollinger-Ellison.

Antibiotica worden in toenemende mate toegepast wanneer de bacterie Helicobacter pylori de belangrijkste onderliggende oorzaak van de ulcera vormt. De behandeling bestaat uit een of meerdere antibiotica en een middel om het maagzuur te verminderen of te neutraliseren. De meest frequent gebruikte combinaties zijn bismutsubsalicylaat , tetracycline en metronidazol of amoxicilline. Omeprazol en antibiotica vormen ook een doeltreffende combinatie. Deze behandeling kan de ulcussymptomen verlichten, zelfs als eerdere behandelingen niet succesvol waren of de ulcera herhaaldelijk terugkeerden.

Misoprostol kan worden gebruikt om maagzweren als gevolg van het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire preparaten te voorkomen. Er is nog geen consensus onder artsen over de specifieke omstandigheden waaronder misoprostol moet worden toegepast. De meesten zijn het er echter wél over eens dat het gebruik van misoprostol zinvol is bij bepaalde patiënten met artritis die hoge doses NSAID's innemen. Misoprostol wordt niet bij al deze patiënten toegepast omdat het bij ongeveer 30% van hen diarree veroorzaakt, terwijl slechts bij 10 tot 15% van de artritispatiënten die hoge doses NSAID's innemen ook werkelijk peptische ulcera ontstaan.

Chirurgie