Aandoeningen van de neuromusculaire overgang

Zenuwen communiceren met spieren via de neuromusculaire overgang. Wanneer een zenuw via de neuromusculaire overgang een spier stimuleert, trekt de spier samen. Aandoeningen van de neuromusculaire overgang zijn onder meer myasthenia gravis, het syndroom van Lambert-Eaton en botulisme.

 

Myasthenia gravis

 

Myasthenia gravis is een auto-immuunziekte waarbij de neuromusculaire overgang niet goed functioneert, waardoor aanvallen van spierzwakte ontstaan.

Bij myasthenia gravis maakt het afweersysteem antistoffen die gericht zijn tegen de receptoren aan de spierzijde van de neuromusculaire overgang. De receptoren die beschadigd raken, zijn de receptoren die de zenuwprikkel ontvangen door middel van acetylcholine, een chemische stof die de zenuwprikkel over de overgang doorgeeft, een zogenaamde neurotransmitter.

Het is onduidelijk waarom het lichaam de eigen acetylcholinereceptoren aanvalt. De antistoffen circuleren in de bloedsomloop en moeders met myasthenia gravis kunnen deze antistoffen via de placenta aan hun ongeboren kinderen overdragen. Deze overdracht van antistoffen veroorzaakt neonatale myasthenie, waarbij de baby aan spierzwakte lijdt die een aantal dagen of weken na de geboorte verdwijnt.

 

Symptomen

 

De aandoening komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor en begint doorgaans op een leeftijd van 20 tot 40 jaar, maar kan op elke leeftijd optreden. De meest voorkomende symptomen zijn zwakte van de spieren van de oogleden, zwakke oogspieren en daardoor dubbelzien en ernstige en specifieke spierzwakte na lichamelijke inspanning. Bij 40% van de patiënten met myasthenia gravis worden de oogspieren het eerst aangetast, maar uiteindelijk vertoont 85% van de patiënten dit probleem. Ook spraak- en slikproblemen en spierzwakte in armen en benen komen vaak voor.

Kenmerkend is dat een spier bij inspanning steeds zwakker wordt, zodat bijvoorbeeld iemand die vroeger goed met een hamer kon omgaan, te zwak wordt voor de herhalende beweging. De mate van spierzwakte kan in de loop van uren of dagen variëren. De ziekte vertoont geen gelijkmatig verloop en opvlamming van de symptomen is normaal. Bij ernstige aanvallen kunnen patiënten met myasthenia gravis vrijwel verlamd raken. Er bestaat geen gevoelsverlies. Bij ongeveer 10% van de patiënten ontstaat een levensbedreigende zwakte van de ademhalingsspieren.

 

Diagnose

 

De arts kan myasthenia gravis vermoeden in geval van algemene spierzwakte, vooral als deze zwakte de oog- of gezichtspieren betreft. Een andere belangrijke aanwijzing is verergering van de klachten bij inspanning en vermindering bij rust. Omdat de acetylcholinereceptoren worden geblokkeerd, kunnen middelen die de hoeveelheid acetylcholine doen toenemen een positief effect hebben. Een test die met een van deze middelen wordt uitgevoerd, kan de diagnose bevestigen. Neostigmine is het meest gebruikte onderzoeksmiddel; bij intraveneuze injectie leidt dit bij patiënten met myasthenia gravis tot een tijdelijke verbetering van de spierkracht. Andere diagnostische onderzoeken bestaan onder meer uit meting van de zenuw- en spierfunctie met een elektromyogram en bloedonderzoek op antistoffen tegen acetylcholinereceptoren.

Sommige patiënten met myasthenia gravis hebben een tumor van de thymus die de oorzaak kan zijn van het niet goed functioneren van het immuunsysteem. Computertomografie (CT) van de borst kan uitwijzen of er een thymoom aanwezig is.

 

Behandeling

 

Om de aandoening te behandelen, kunnen geneesmiddelen worden voorgeschreven die de acetylcholinespiegel verhogen. Een voorbeelden van een dergelijk geneesmiddel is pyridostigmine. De arts kan tijdens aanvallen van verergerende symptomen de dosis verhogen. Er bestaan langwerkende capsules voor toepassing 's nachts die zinvol zijn voor mensen die 's morgens wakker worden met ernstige spierzwakte en moeite hebben met slikken; deze zijn in Nederland nog niet geregistreerd. Mogelijk zijn er nog andere geneesmiddelen nodig om de maagkrampen en diarree tegen te gaan die soms door pyridostigmine worden veroorzaakt.

Als de dosis van het middel dat het acetylcholine aanvult te hoog is, kan het middel zelf zwakte veroorzaken die voor de arts moeilijk van myasthenie te onderscheiden is. Het effect van deze middelen kan bij langdurig gebruik verminderen, zodat de dosis moet worden aangepast. Bij toenemende verzwakking of afnemende effectiviteit van het geneesmiddel dient een beoordeling plaats te vinden door een arts die ervaring heeft met de behandeling van myasthenia gravis.

Bij patiënten die niet volledig reageren op pyridostigmine, kan de arts corticosteroïden voorschrijven, bijvoorbeeld prednison. Corticosteroïden kunnen binnen een paar maanden een verbetering te zien geven. In huidige behandelprogramma's worden om de dag corticosteroïden gebruikt om de auto-immuunreactie te onderdrukken. Azathioprine, een middel dat de antistofproductie onderdrukt, wordt vaak gegeven in combinatie met prednison, zodat prednison lager kan worden gedoseerd.

Wanneer geneesmiddelen geen verlichting geven of wanneer de patiënt in een myasthene crisis verkeert, kan plasmaferese worden toegepast.

Plasmaferese is een kostbare techniek waarbij toxische stoffen uit het bloed worden verwijderd. Bij ongeveer 80% van patiënten met gegeneraliseerde myasthenia gravis helpt operatieve verwijdering van de thymus (zwezerik).

 

Overige neuromusculaire aandoeningen

 

Het syndroom van Lambert-Eaton lijkt op myasthenia gravis omdat het ook een auto-immuunziekte is die spierzwakte veroorzaakt. Het syndroom van Lambert-Eaton wordt echter veroorzaakt door het onvoldoende vrijkomen van acetylcholine doordat antilichamen worden gemaakt tegen calciumkanalen die zorgen voor de uitstoot van acetylcholine door de zenuw. Het syndroom van Lambert-Eaton komt zelden zelfstandig voor en treedt bij 50% van de patiënten op in combinatie met bepaalde vormen van kanker, vooral een longcarcinoom.

Botulisme is een aandoening die wordt veroorzaakt door de inname van voedsel dat verontreinigd is met een toxische stof die door de bacterie Clostridium botulinum wordt geproduceerd. Deze toxische stof verlamt de spieren doordat de afgifte van acetylcholine uit de zenuwen wordt geremd.
Veel geneesmiddelen, bepaalde insecticiden en zenuwgassen die worden gebruikt bij chemische oorlogvoering kunnen de neuromusculaire overgang beïnvloeden. Een aantal van deze stoffen voorkomen de natuurlijke afbraak van acetylcholine nadat een zenuwprikkel op de spier is overgedragen. Zeer hoge doses van bepaalde antibiotica kunnen op vergelijkbare wijze spierzwakte veroorzaken.